医保是保障和改善民生、维护社会公平、增进民生福祉、促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革成果的重要制度安排。为推进我市医保事业高质量发展，根据《吕梁市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》《山西省“十四五”医疗保障事业发展规划》，结合我市实际，编制本规划。

一、基本形势

“十三五”期间，在中共吕梁欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网市政府的正确领导下，在上级医保部门的具体指导下，吕梁市医保部门认真贯彻学习习近平总书记视察山西重要讲话重要指示精神，坚持以人民为中心的发展理念，按照“保基本医疗、保基金安全、保可持续发展、防廉政风险，提高经办服务能力、提高人民群众获得感”的工作思路，不断巩固完善全民基本医保体系，医保改革向纵深推进，实现业务运行平稳有序、基金安全可持续、群众待遇有保障，医保功能作用进一步发挥、群众获得感不断增强，欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医保事业发展取得了积极成效。

（一）发展基础

1．医保管理体制逐步优化。全面落实党的十九大对深化机构和行政体制改革的重大决策，正式组建吕梁市医疗保障局，吕梁市医疗保险管理服务中心、吕梁市生育保险管理服务中心由吕梁市人社局划归吕梁市医保局，进一步理顺、整合、优化、提升医保管理效能，职责与职能更加匹配，实现了医保制度组织实施、基金运行监管、医药价格管理、药品耗材招采等职责的统一行使，有效推动了“三医联动”，为不断满足人民日益增长的医疗保障和健康福祉需要提供了体制保障。

2．全民医保体系日益健全。城镇居民基本医保与新型农村合作医疗实现整合，统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度全面建成，实现了覆盖范围、筹资标准、基金管理、医保目录、保障待遇、定点管理全统一，保障了城乡居民更加公平地享有基本医保权益。生育保险和职工基本医保（以下简称职工医保）合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴统筹管理、监督统一协同、经办一体服务。包含城乡居民基本医保（以下简称居民医保）、城乡居民大病医保（以下简称居民大病保险）、职工基本医保、职工大病保险、城乡医疗救助的多层次医保制度体系进一步完善。扎实推进全民参保工作，截至2020年12月底，欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网基本医保参保人数达336.20万人，其中城镇职工35.57万人，城乡居民300.63万人，基本医保参保率为87％。

3．医保筹资保障水平稳步提升。居民基本医保人均财政补助标准从2015年的380元提高到2020年的550元，个人缴费标准从2015年城镇成年居民180元和农村居民90元，统一提高到2020年的250元。门诊统筹限额内报销比例为60％；居民门诊慢性病病种扩大为45种，报销比例为70％；职工门诊慢性病病种为16种，报销比例为60％；居民医保住院合规费用一类、二类、三类收费标准的医疗机构，报销比例分别为60％、70％、85％，年度内统筹基金最高支付限额10万元；居民大病保险报销比例为75％，年度最高支付限额40万元（农村特困人员为50万元）。职工基本医保和生育保险合并征收，单位缴费比例为6.5％，个人为2％；住院合规医疗费用平均报销比例为95％，年度内统筹基金最高支付限额为职工本人年缴费工资的四倍，年缴费工资不足6万元的，最高支付限额为6万元，职工大病保险报销比例为95％，最高支付限额40万元，实施公务员医疗补助制度，进一步提高了我市职工医保的整体待遇水平。

4．医保脱贫攻坚工作成效显著。全面贯彻医保扶贫三年行动计划，严格落实“三保险、三救助”和住院费用“136”兜底政策，顺利完成“脱贫攻坚问题清零”任务，欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网农村建档立卡贫困人口全部纳入医保，高质量打赢了医保脱贫攻坚战。完善贫困人口动态调整信息共享机制，保证了核准新增农村贫困人口应保尽保。对城乡低保对象、特困供养人员、在乡重点优抚对象、建档立卡贫困人口、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者等开展资助参保救助、门诊救助、住院救助、重特大疾病医疗救助和大病关怀救助等。开发应用“村医通”手机APP，开通应用率覆盖率达90％以上，实现基本医保、大病保险补充医保、医疗救助“一站式”即时结算，贫困人口医保受益水平切实提高。截至2020年12月底，全年共有58.61万名建档立卡贫困人口医保个人缴费实行全额资助，参保率达100％，住院报销比例达84.75％，省内医保定点医疗机构住院综合保障平均达90％。

5．多元复合型支付改革有序推进。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算原则，采取“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，对县级医疗集团全部实行了医保基金总额预算打包付费；积极开展按病种付费，在三甲医院实行了100个单病种付费，并将298个日间手术纳入按单病种付费管理。积极推进省级DRG付费试点改革，通过改革，欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医保基金支出控制在合理范围，定点医院医疗费用不合理增长得到有效遏制。

6．医药服务供给侧改革全面深化。执行国家、省药品耗材集中带量采购和使用政策，落实国家第一批、第二批、第三批集中带量采购任务，京津冀“3＋N”人工晶体类、省高值医用耗材和首批药品的带量采购任务。组织开展我市一次性精密输液器、一次性使用静脉留置针等医用耗材带量采购工作，联合太原、晋中、忻州开展四个批次低值医用耗材带量采购，节约资金约1200余万元。全面落实《山西省推进医疗服务价格改革的实施方案》，对医疗服务价格实行分类管理，医疗服务价格结构进一步优化。

7．基金监管制度体系规范运行。规范定点机构日常监管、专项检查、协议考核以及举报奖励工作制度和管理流程，推进定点医疗机构管理步入法治化、规范化轨道，实现对医保基金有效监管。实施打击欺诈骗取医保基金专项治理行动，联合卫健、市场监管、公安部门，建立打击欺诈骗保专项行动局际领导小组工作机制，健全综合监管协调机制和联合惩戒机制，在欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网定点医药机构深入开展集中警示教育、自查自纠、县局检查、市局抽查复查、省局飞行检查等，引入第三方监管力量开展医保基金监管工作，欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网所有定点医药机构监督检查率达100％。出台了《吕梁市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》，从制度上规范了举报受理、交办、转办、查处、反馈等工作流程和工作处理机制。向社会公开聘请了社会监督员，建立了医保工作决策咨询和调研指导专家库，为基金监管工作提供专业技术支持。积极推进“医疗费用智能监控系统”、“住院行为智能监控系统”、“医保医师管理系统”、“药品鉴证核查信息平台”等信息化监管平台建设，对医保基金运行做到全方位监控。深入开展打击欺诈骗保集中宣传活动，进一步提高了定点医药机构自律意识，有效维护了医保基金安全。

8．医保经办服务水平不断提高。深化医保“放管服效”改革，严格按照“六统一”和“四最”要求，制定吕梁市医保经办政务服务事项清单。对办理政务服务事项所需证明材料和手续进行全面清理，实行承诺制容缺受理。取消慢病申请、年检和生育险报销业务单位证明。对于恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排斥治疗、尿毒症透析等诊断明确、易于鉴定的病种，随时受理，即时办结。全面落实国家医保经办政务服务事项清单制度，做实做细“互联网＋医保”服务，依托“吕梁通”平台提供医保账户查询、医保购药、异地就医备案、生育备案、慢性病年检、预约挂号、脱卡支付等服务，为参保群众提供便捷、高效的医保服务。按照《山西省医保经办政务服务事项清单（2021版）》，我市业务可线上办理为7项，线上可办率24％，29项业务全部实现窗口办理，窗口可办率100％。

9．异地就医直接结算方便快捷。进一步简化异地就医结算相关手续和流程，取消选择定点医院的限制性规定，异地就医结算机制不断完善，发挥“互联网＋”的优势，依托“吕梁通”APP建设网上“医保服务大厅”，实现了异地就医网上自助备案，即可享受异地就医医保直接报销结算的待遇，构建了“互联网＋医保”的新型医保服务模式。2016年，启动异地就医直接结算，实现了省内异地和跨省异地就医住院医疗费用即时直接结算，异地就医直接结算政策覆盖城镇职工、城乡居民所有参保人员，2020年实现普通门诊异地就医直接结算。截至2020年底，欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网累计18.85万人次进行了异地就医直接结算，累计报销金额达25.49亿元，异地就医直接结算数据占总报销金额的比例逐年递增，达到32.02％。

10．疫情防控措施有效有力。积极应对新冠肺炎疫情，强化组织、待遇、药品、服务和资金“五个保障”，及时预付定点医院医保基金，做到确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。优化疫情防控期间经办服务，各级医保经办机构做到不见面办、及时办、便民办、延期办、放心办“五个办”服务。实施五个月减半征收企业职工基本医保费。全力支持企业复工复产，对企业参保单位职工基本医保单位缴费部分实行减半征缴，减征1.17亿元。

“十三五”时期是欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医疗保障事业深化改革推进力度最大的五年、是人民群众医保获得感渐强的五年，为全面打赢脱贫攻坚和建成小康社会夯实了基础。五年来取得的成绩，是以习近平同志为核心的党中央正确领导的结果，是在省委省政府、欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网市政府坚强领导下，欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医保战线干部群众勠力奋斗的结果。但也必须清醒认识到，医保事业发展仍存在短板和弱项。一是部分重点改革统筹推进力度不够。当前医保政策的均衡性还有待加强，医药卫生体制改革及“三医联动”改革需统筹集成推进。公立医院控费降成本与医保支付方式改革、医保药品目录与医疗项目价格调整、药品医械加成改革等，在政策衔接、推进步骤、具体措施等方面还需要进一步协调。二是基金安全形势依然严峻。慢性疾病成为威胁健康主要因素的同时，新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病谱的复杂性、不确定性。新技术、新药品在改善群众健康、助力医保治理的同时，客观上也推动医疗费用上涨，2020年底，欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网居民基本医保统筹基金累计结余可支付月接近警戒线，医保基金支付能力的有限性与参保群众日益增长的医疗服务需求之间的矛盾仍然存在。三是基金监管能力和手段明显不足。欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医保基金监管人员严重短缺，经统计，欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网基金监管专职人员不足20人，且大多并非医保或医疗专业出身，管理业务素质亟待提升，加之定点医疗机构不同程度地存在过度医疗、超限用药、违规收费等现象，个别专科医院、民营医院存在诱导住院、低指征住院等现象，定点药店存在串换药品，不按医保管理规定使用个人账户的现象，与此同时基金监管法律法规仍不健全，经费保障不足，监管力量相对薄弱。四是医保经办服务能力不足。医保经办信息化和标准化体系建设相对滞后，医保信息与人社、民政、公安等部门大数据信息共享通道不畅。医保经办队伍力量不足，乡、村两级无医保经办队伍，经办机构的服务能力与人民群众的需求相比仍有差距。五是医保领域的市场化探索跟不上。不同层次的商业健康保险发展仍不充分，不能对基本医保制度形成很好的补充。上述矛盾和困难，也正是下一步工作的着力点，需要在“十四五”期间重点攻克、全力解决，推进医保事业高质量发展。

（二）面临形势

“十四五”时期是实现“两个一百年”奋斗目标的历史交汇期，是全省在转型发展上率先蹚出一条新路来的关键期，是吕梁高质量发展的重要战略机遇期，更是吕梁市医保工作整体发力、创新发展、提质增效的重要时期，欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医保事业发展既面临难得的机遇，也面临诸多挑战，总体上机遇大于挑战。

机遇体现为“四个前所未有”：一是党中央对医保事业发展的关怀和重视前所未有。党的十九大报告提出要完善统一的城乡居民基本医保制度和大病保险制度，全面建立中国特色医保制度；中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》（中发〔2020〕5号），将医保事业发展摆在了经济社会发展全局的重要位置；党的十九届四中全会进一步强调，要坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本医保制度；党的十九届五中全会明确了“十四五”时期医保事业发展的蓝图，医保在促进社会公平、增进民生福祉方面将承担更加重要的职责。二是医保事业在推动“三医联动”改革中的作用和地位前所未有。国家、省欧洲杯决赛竞猜：深化医保制度改革的意见出台，标志着医保制度改革已进入系统集成、协同高效的阶段。医保通过组织药品耗材集中带量采购、医保目录价格动态调整，在医疗资源配置、医改利益调节、医疗服务成本控制、医改创新驱动中的带动作用，更好地推动了“三医联动”发展，提高了医保基金使用效率，更好保障人民群众就医需求。三是医保事业的发展空间和氛围前所未有。进入新发展阶段，尤其是全面建成小康社会后人民群众生活水平提高，对美好生活的追求激发了多层次、多样化的健康需求，人工智能、大数据等新一代信息技术的推广应用推进了医保电子凭证、“互联网＋医保”的发展，为医保精细化管理和加强监管提供了技术支撑。欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网市政府提出了建设“五个吕梁”的五年战略目标，不断完善多层次社会保障体系，为医保事业的高质量发展创造了更为广阔的空间。四是医保事业高质量发展的基础和机遇前所未有。随着吕梁市高质量转型发展取得积极进展，实现转型发展出雏形目标，民生投入不断加大，营商环境持续向好，欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网市政府全力实施高质量发展，必将迎来重要的战略发展机遇期，经济发展韧性不断提高，科技创新能力不断增强，都为欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医保事业高质量发展奠定了良好的基础条件。

面临的挑战体现在“四个矛盾”：一是不断增长的医保需求与有限的医保基金之间的矛盾。随着欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医保人群扩大、医疗服务范围增加、医保待遇提高，医疗服务需求不断扩张，但鉴于工资收入、缴费人群等增长有限，未来医保基金与服务需求之间的矛盾将日益凸显。二是医保制度的公平性要求与不同群体之间筹资和待遇不均衡之间的矛盾。城镇职工医保与城乡居民医保之间存在的筹资和待遇差异，以及吕梁市域内职工省市医保存在的“同城不同待”问题，都亟待进一步加强改革，而医保改革涉及利益主体多，管理链条长，在保障公平性、适应流动性、保证可持续性等方面将面临很大挑战。三是参保群众对医保服务要求的升级与经办能力不足之间的矛盾。随着人民群众医疗消费的增长，对医保经办服务的便捷性、可得性、即时性要求日益增高，这对欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网提升医保经办服务能力，加快推进医保信息化、智能化和标准化建设提出了更高要求。四是参保群众多样化的医保需求与医保体系发展不充分之间的矛盾。面对人口老龄化等趋势，人民的健康需求日益增加，全民医保旨在满足基本医保需求，而未来需要多种医保形态共存，比如长期护理险、各类商业健康险等，这对未来吕梁医保服务管理和高质量发展提出了新的挑战。

二、总体思路

“十四五”时期是欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医保事业改革创新发展的攻坚期和关键期，必须将医保工作置身于中华民族伟大复兴的战略全局和世界百年未有之大变局中，全面落实省委、欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网全方位推动高质量发展的战略部署，积极构建符合市情的医保制度体系，推进欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医保事业高质量发展。

（一）指导思想

高举中国特色社会主义伟大旗帜，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记视察山西重要讲话重要指示精神，按照省委省政府、欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网市政府全方位推动高质量发展的目标要求，坚持以人民为中心的发展思想，以推动高质量发展为主题，以三医联动改革为牵引，以建设“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”为主线，以解除参保群众医疗后顾之忧为根本目的，立足新发展阶段，抢抓新发展机遇，加快建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医保体系，持续推进医保治理体系和治理能力现代化，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，提升人民群众的健康获得感、幸福感和安全感。

（二）基本原则

坚持党的领导，以人为本。牢牢把握医保事业发展的政治方向，把加强党的领导贯彻到医保工作的全过程和各方面，把维护人民生命安全和身体健康放在优先发展的战略位置，将促进健康的理念融入医保公共政策制定实施全过程，深入推进健康吕梁建设，为群众提供更加公平、更加充分、更高质量的医保服务，促进社会公平，推进共同富裕。

坚持覆盖全民，共享共治。遵循普惠公平、互助共济、权责匹配的原则，实现基本医保依法覆盖全民，强化医疗、医保、医药多主体协商共治，促进多层次医疗保障有序衔接，改革发展成果2024欧洲杯买球平台：更公平惠及全体人民。

坚持保障基本，更可持续。坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，尽力而为、量力而行，以增强公平性和可持续性为重点，着力完善制度，科学确定我市医保待遇保障范围和标准，加强统筹共济和风险防范，逐步缩小待遇差距，增强对困难群众基础性、兜底性保障，守牢“保基本”“可持续”底线。

坚持治理创新，提质增效。坚持医保事业高质量高标准发展，深入研判人民群众医保需求新变化，发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，在国家、省基本医保制度体系框架下积极创新，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平，最大程度提升参保群众获得感、幸福感、安全感。

坚持系统集成，协同高效。充分发挥医保在“三医联动”改革中的基础性作用，准确把握医保各方面之间、医保领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，推进医保、医疗和医药在整体性、系统性和协调性方面联动，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

坚持改革发展，树立典范。持续深化改革、完善管理、改进服务，以推进医保服务系统数字化为出发点，主动作为、积极探索，建立全方位、全流程、全环节的人工智能医保监控服务，统筹推进医保便民公共服务，打造“口袋里的医保服务厅”，在蹚出转型发展新路中奋勇争先，为医保改革蹚出一条可复制可推广的现代化治理之路。

（三）发展目标

到2025年，欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医疗保障制度更加健全，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等重点改革任务。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医保、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的医疗保障制度体系初步建成；基本医保更加有力，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应；医药服务供给、医保支付方式、医保基金监管等改革取得明显成效；医保基金长效监管机制逐步完善，医保管理服务体系不断健全，信息化、标准化、智能化管理走在全省前列；现代医保治理体系更加完善，公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保建设效能逐渐显现，在构建“健康吕梁”中发挥更大作用。

——医保待遇更加公平可及，建设公平医保。全民医保覆盖水平和质量稳中有升，建立更加公平可持续的筹资和待遇调整机制，基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能持续增强，防范化解因病返贫致贫长效机制基本建立。实现基本医保更加公平普惠，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，区域间差距逐步缩小，医保公共服务体系更加健全。

——医保管理服务更加规范有序，建设法治医保。贯彻实施医疗保障相关法律、法规、规章，不断完善医保法治体系建设，全面提升政策制定法治化水平，进一步健全多主体协商的共建共治共享机制，全面建立医保基金监管的长效机制，行政执法进一步规范，依法参保缴费观念不断强化。

——医保基金监管机制更加严密有力，建设安全医保。基金监管制度体系和执法体系基本建成，统筹发展和安全取得积极成效，医保信息平台安全运行，数据安全管理持续强化，基金运行更加安全稳健，法治化、专业化、规范化、智能化监管水平显著提升，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位、全领域、全流程的基金安全防控机制初步建成，医保安全网更加密实，群众安全感得到提升。

——医保信息化智能化更加智能高效，建设智慧医保。加快推进信息化智能化建设，全面融入全国、全省医保信息平台“一盘棋”格局，医保电子凭证普遍推广，人工智能监控全面实施，药械鉴证核查服务稳步推进，大数据、物联网、区块链等技术在医保管理服务中逐步应用，传统服务方式和智能化服务共同发展，政务服务事项线上办理率明显提高，医保网络信息系统基础加固，就医结算更加便捷，智慧医保建设成果惠及欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网人民。

——医保跨区域跨部门合作更加紧密，建设协同医保。多层次医保作用协同发挥，各类保障有机衔接。医疗、医保、医药高质量协同发展，“三医”联动改革的整体性、系统性、协调性进一步增强，医保的基础性、引领性作用有效发挥，区域医药联盟采购范围不断扩大。

吕梁市“十四五”医保事业发展主要指标与预期目标

注：①指“十四五”期间基本医保参保率每年保持在95％以上。

②指到2025年国家和省级药品集中带量采购品种达800个以上。

③指到2025年国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种达10类以上。

④指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。

三、重点任务

围绕公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保“五个医保”的目标，加快建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医保体系，持续推进医保治理体系和治理能力现代化，为人民群众提供全方位全周期的医疗保障服务。

（一）巩固提升参保面，促进医保高质量发展

巩固基本医保覆盖全民成果，精准扩大参保覆盖面，持续优化参保缴费服务，不断提升参保质量，让广大人民群众享有公平可及的基本医保服务。

1．全面实施全民参保计划。坚持和完善覆盖全民、依法参保的基本医保制度和政策体系，落实全民参保计划和依法参保要求。单位职工、城乡居民、灵活就业人员依法依规分类参加基本医保；适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式，开放非户籍地灵活就业人员参保的户籍限制。加强与残联、大数据、教育、公安、民政、司法、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，做好人员信息比对，及时掌握新常住人口、新就业人员和新生儿等人员信息，精准锁定未参保人群，形成全民参保计划信息库，实施精准扩面和参保信息实时动态查询，落实对符合条件的困难人员参加居民医保个人缴费补贴政策，防止漏保、断保和重复参保；做好跨统筹地区参保人员基本医保关系转移接续工作，加大医保政策宣传力度，积极引导城乡居民主动参保、持续参保，切实提高人民群众的缴费意愿，确保“十四五”基本医保参保保持率总体稳定。

2．全面提升基本医保参保质量。深化医保征缴体制改革，优化参保缴费服务，拓展参保缴费便民渠道，全面实施单位自助申报缴费。加强城乡居民参保缴费服务，压实乡镇街道参保征缴责任。提升参保缴费服务便利性，有针对性地加强重点人群、困难人群参保缴费服务，改进参保服务薄弱环节。分类制定特困人员、低保对象、易返贫致贫人口、低收入人口、新生儿、缴费中断人员等参保政策，完善灵活就业人员参保缴费方式，落实困难群众参保资助政策。完善城乡居民基本医保个人账户退费管理制度，提升参保数据质量。

（二）完善基金管控机制，确保制度稳健运行

建立健全与欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资运行机制，加大基金共济调剂力度，全面提升基金管理水平，促进基金中长期平衡。

1．完善筹资分担和调整机制。完善基金筹资结构，保障基金持续健康运行，提高基金互助共济能力。按照国家、省基本医保基准费率制度要求，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整，减轻群众缴费负担；优化职工医保统筹基金和个人账户结构；落实城乡居民基本医保财政补助标准和个人缴费标准；完善居民大病保险、职工大病保险、公务员医疗补助筹资动态调整机制；完善应对人口老龄化医疗负担的多渠道筹资机制；拓宽医疗救助筹资渠道，加强财政投入力度，鼓励社会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资；建立市、县（市、区）分级负责、风险共担的收支管理和缺口分担机制。完善城乡居民医保基金县级财政兜底机制，进一步压实县级人民政府的监管责任，切实维护基金安全。

2．加强医保基金预算管理。按照“收支两条线”管理办法，统一基金征缴和拨付流程。根据经济发展水平、医疗费用合理增长趋势、医保基金可持续发展能力等因素，科学编制医保基金收支预算，持续完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，健全住院与门诊、药品（耗材）与医疗服务、统筹地区内就医与转外就医等之间的分项预算机制。适应异地就医直接结算、“互联网＋医疗”和医疗机构服务模式发展需要，积极探索跨区域基金预算，加强基金预算执行监督，实施基金预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用，促进医保基金管理水平稳步提升。

3．建立基金运行分析制度。坚持“准、广、深”要求，以医保信息系统数据为基本，分险种、多主体、多指标，分析住院、门诊、异地就医次均费用等增减趋势，分析我市医保基金运行规律，利用数据关系研判基金运行特点和问题，掌握基金运行趋势，深挖异常指标数据产生的原因及解决措施，并做好分析报告的运用，确保基金安全稳定运行。

4．做好省级统筹基础工作。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实做好基本医疗保险市级统筹，为医保省级统筹打好基础。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调。建立健全与医保统筹层次相协调的管理体系，积极探索，稳步推进医保部门市级以下垂直管理。

（三）健全医保制度体系，落实待遇保障政策

积极构建公平适度的医保制度体系，统筹落实基本医保、补充医保和医疗救助三重保障制度，促进各类医保制度互补衔接，加快发展商业健康保险，推进长期护理保险试点，支持医疗互助有序发展，构建更加完善的全方位、多层次医保体系。

1．贯彻执行基本医保政策。强化医保政策贯彻执行能力，落实城镇职工基本医保门诊共济保障机制，按照国家、省统一部署，及时调整我市职工医保个人账户划入比例，探索建立职工医保门诊统筹制度，持续推进城镇职工门诊异地就医结算。完善城乡居民基本医保门诊保障政策，深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，并逐步提高保障水平。完善城镇职工和城乡居民门诊慢性病待遇保障机制，合理确定病种支付标准和支付范围。提升生育保险和职工基本医保政策合并实施质量，继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障，做好城乡居民基本医保参保人员生育医疗费用待遇保障。

2．落实医保待遇清单制度。严格执行国家和省医保基本制度、基本政策、基金支付范围和标准，清理超出清单授权范围的政策，纠正过度保障和保障不足问题，促进公平统一。

3．健全重大疫情综合医保机制。按照“两个确保”做好救治保障，在突发疫情等紧急情况时，落实临时综合保障政策，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。根据国家统一部署，通过针对性免除医保限制性条款等措施，落实相关医药费豁免制度。建立健全重大疫情医保基金预付和医疗费用结算、清算机制。贯彻落实党中央欧洲杯决赛竞猜：医保基金和财政共同负担新冠疫苗接种的决策部署，做好医保支付疫苗费用工作。

4．规范大病保险等补充医保。完善和规范城乡居民大病保险制度，探索建立大病保险可持续筹资机制，合理确定大病保险筹资水平。进一步细化大病保险盈亏调节和风险分担办法，完善大病保险委托合同，确保大病保险政策、基金、服务落实到位。加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障精准度。完善和规范我市职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医保制度。

5．巩固拓展医保脱贫攻坚成果。按照国家和省、市统一安排部署，推进医保帮扶与乡村振兴有效衔接，有效防范因病返贫致贫风险，落实分类资助参保政策，做好脱贫人口参保动员工作。优化调整医保帮扶政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，坚决清理医保扶贫领域过渡保障，将其他医疗保障扶贫资金统一并入医疗救助基金。完善三重制度综合保障政策，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。不断优化经办服务管理，巩固市域内基本医保、大病保险、医疗救助住院“一站式”结算，提升参保群众的医保获得感和满意度。

6．切实完善医疗救助制度。夯实医疗救助托底保障政策，强化部门协同，完善城乡困难居民动态调整信息共享机制，准确掌握医疗救助对象范围，科学实施分类分层救助。制定出台欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网统一的医疗救助管理办法，加大对特困人员、低保对象、返贫致贫人员的医疗救助力度，坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众的基础性、兜底性保障。积极推进医疗互助，支持工会医疗互助科学设计、规范运营。积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度衔接，筑牢民生托底保障防线。

7．加快发展商业健康保险。完善商业健康保险支持政策，鼓励商业保险公司开发普惠性、互补性、高保障性、可持续性的商业健康保险产品，提供包括医疗、疾病康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立完善参与基本医保经办的商业保险机构绩效评价机制。建立信用管理协同机制，落实联合监管部门责任，加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。

8．探索推行长期护理保险制度。积极应对人口老龄化，按照国家、省统一安排部署，探索建立适应我市经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度，重点解决重度失能人员和重度残疾人员基本护理保障需求，建立并完善筹资办法、支付标准和运行机制，发挥政府、市场、社会等各方作用，鼓励商业保险积极参与长期护理保险建设，满足群众多元保障需求。

（四）深化支付方式改革，提高医保基金使用效率

结合实际，完善医保目录动态调整机制，探索多元复合的高效支付方式，创新完善医保协议管理，建立健全医保基金支付协商谈判机制，提高医保基金使用效率。

1．深化医保支付方式改革。坚持推行总额预算下的按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，加快推进DRG支付方式改革三年行动计划实施，逐步扩大DRG付费试点医院范围，2022年二级甲等以上综合医院全部具备DRG实际付费能力；2023年继续在有住院服务需求且符合DRG支付方式改革的医院开展扩面工作；2024年在欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网符合条件的医疗机构开展按DRG付费、按病种付费、按床日付费等综合医保支付方式改革；2025年符合条件的医疗机构实现综合医保支付方式改革全覆盖。积极探索适合中医特点的医保支付方式。对县域医疗集团实行结余留用，合理超支分担的医保总额预算打包付费机制。探索家庭医生签约服务按服务人头付费。加强运行监管及考核，激励医疗机构主动控制费用。逐步推行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。

2．严格执行医保目录。严格执行国家医保药品目录，规范诊疗项目和医用耗材目录，落实医疗服务设施支付范围和医用耗材医保支付标准。根据国家、省统一部署，贯彻落实医保药品目录动态调整政策，做好各项政策落地执行工作，将治疗癌症、罕见病、慢性病和儿童病等2024欧洲杯买球平台：救命救急的好药，及时纳入医保支付范围。按照国家、省要求，将药品目录执行使用情况纳入定点服务协议管理和考核范围，积极会同有关部门推动谈判药品进医院，指导定点医疗机构适时替换治疗药品。及时跟进执行全省统一的诊疗项目目录。按耗材目录统一管理要求，做好耗材目录编码更新维护工作。

3．规范医保定点医药机构管理。贯彻执行国家、省定点医药机构管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制定使用欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网统一规范的医保服务协议范本。结合我市医保参保人员分布、基金规模、信息管理等实际，与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医保基金预算金额和拨付时限，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。合理确定统筹区域定点医疗服务的资源配置，将2024欧洲杯买球平台：符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围。加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查，建立考核评价及退出机制，推动定点管理与医疗质量、协议履行相挂钩。

（五）实施集中带量采购，深化医药服务价格改革

深入实施药品耗材集中带量采购制度，健全以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，引导医疗机构形成可持续的激励机制，使人民享有高质量、有效率、能负担的医药服务。

1．常态化推进药品耗材集中带量采购。全面落实国家和省组织的药品、耗材集中采购，常态化实施集中带量采购工作。坚持政府组织、联盟采购、平台操作的工作机制，以公立医疗机构为集中带量采购主体，鼓励非公立医疗机构、社会药店等积极参与。落实县级属地管理责任，督导辖区医疗机构完成集中带量采购任务。进一步探索和优化市际联盟联合带量采购的工作方式，完善我市及省级确定的市级联盟集中带量采购机制，坚持优势互补、共享共建、协调发展的原则，更好地发挥市场规模优势，共同以量换价促进医疗机构优先使用质量可靠、价格合理的中选品种，落实好大额门诊特殊药品、“两病”门诊用药、谈判药品等待遇保障政策，做好集中带量采购中选产品医保支付管理，打通医药服务最后一公里。探索建立健欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网级集中带量采购医保基金与医药企业直接结算机制，落实医保支付标准与集中采购价格协同机制。

2．完善药品及医用耗材价格治理机制。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，落实以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制和医保资金“结余留用、合理超支分担”激励和风险分担机制，全面落实医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，有效遏制药品、医用耗材价格虚高，促进医药行业高质量发展。

3．加强医疗服务项目价格管理。落实国家、省医保局医疗服务项目价格管理政策，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，统一规范市、县级医疗机构的医疗服务价格。进一步做好对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的项目和特需医疗服务项目等实行市场调节价的医疗服务项目价格管理，促进新技术的合理应用，满足不同层次人群的就医需求。

（六）强化基金监管制度体系建设，健全基金安全防控机制

加快完善医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，横向到边、纵向到底、全覆盖的监管体系，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。

1．完善医保基金监管制度体系。贯彻落实国家、省医保基金监管法律法规，完善基金监管制度体系和执法体系，推进基金监管行政执法规范化建设，建立和执行行政执法公示制度、全过程记录制度及重大执法决定法制审核制度。明确市、县两级医保部门监管职责，建立市、县两级专业化基金监管机构，强化经办机构内部控制，落实协议管理、费用监控、稽核审查责任。加强与卫健、市场监管、财政、审计、公安等相关部门分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，建立多部门联动的基金监管长效机制。广泛动员社会各界参与医保基金监管，协同构建基金安全防线。

2．建立健全监督检查机制。建立和完善日常全覆盖检查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查相结合的多形式检查制度，规范不同检查形式的检查对象、检查重点和检查内容，规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。健全“双随机、一公开”检查机制，建立完善多部门联合检查制度。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善购买服务制度，建立按服务绩效付费机制。积极运用举报奖励、聘请社会监督员等方式，对定点医药机构管理使用医保基金情况进行监督。

3．打造智能监控吕梁模式。全面推进大数据实时动态智能监控，巩固并深入推进“住院行为智能监控系统”“药品鉴证核查信息平台”监控成果。从“三医联动”系统化治理的思想出发，引进人工智能等前沿技术，提升吕梁医保基金监管的专业性、精准性、效益性，全方位展开信息化智能审核监控。积极探索将DRG等新型支付方式纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖。

4．持续深入开展打击欺诈骗保。积极开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。建立信息披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、费用结构等数据信息。健全完善欺诈骗保举报奖励工作机制，建立受理、稽核、处理、反馈工作流程，进一步畅通举报奖励渠道。依托各级政府官网和微信公众号等平台，及时公开曝光重大案情信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震慑，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

5．推进医保信用体系建设。全面推进医保信用体系全覆盖、标准化、智能化，打造政府主导、部门协作、行业自律、公众参与相结合的“信用医保”新格局。加快建立和完善吕梁市医保信用评价指标体系、信用信息归集管理、信用联合奖惩及信用修复等各项制度机制，积极探索建立覆盖定点医药机构、医保医生、参保单位及参保人员的医保信用评价和管理体系。推行守信联合激励和失信联合惩戒，对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，引导和支持定点医药机构不断提升管理规范和技术标准、规范行业行为及管理服务。　　　　　

（七）健全便民服务体系，提升医保公共服务能力

完善医保服务网络，加快医保公共服务机构标准化、规范化建设，统筹优化线上线下公共服务，为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

1．完善医保经办服务体系。构建欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网统一的医保经办管理体系，提供标准化、规范化的医保经办服务，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，通过设立正式岗位、购买服务等方式，设立专兼职服务专员，大力推进服务下沉，补齐基层医保公共管理服务能力配置短板，提高医保经办管理服务可及性。提升医保适老服务水平，优化医保经办服务大厅适老窗口和无障碍设施建设，开辟绿色通道，畅通为老年人代办的线下渠道，推进网上办事流程向提高适老性转变。推进医保经办管理服务与各地政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励商业保险机构、银行等社会力量参与医保经办服务。

2．强化医保便民公共服务管理。持续深化医保“放管服效”改革，建立统一规范的医保公共服务体系，全面落实医保政务服务清单及办事指南，建立健全动态调整机制，优化流程，精简环节，不断提升医保公共服务水平。按照“信息多跑路、群众少跑腿”要求，加快推进医保经办服务全领域、全流程“网上办理、阳光办理、一网通办”，推行医保报销“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。畅通医保咨询服务渠道，做好与“12345”政务服务热线衔接，不断提高运行效率和服务质量。持续实施医保政务服务“好差评”提升工程，建立差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制。健全政务服务激励约束机制，及时公开政务服务情况、评价结果及整改情况等政务服务评价信息。

3．优化异地就医直接结算服务。加快推进医保“全省通办”　“跨省通办”进程，落实全省跨地区、跨制度医保关系转移接续办法，进一步简化异地就医备案程序，实现异地就医备案网上办理全覆盖，规范和优化结算规程，提高异地就医直接结算率。重点面向流动人口特别是农民工等群体，加快推进住院、门诊费用异地就医结算服务，继续扩大联网定点医疗机构异地就医直接结算范围，全面实现符合条件的跨省异地就医患者在我市所有定点医院住院、门诊和门诊慢特病费用直接结算，强化异地就医费用监管，将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。

（八）推进智慧医保建设，提升医保信息化标准化水平

积极融入全国医保信息系统，实现便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的医保信息化建设目标。

1．全面提升医保信息化水平。按照省级标准规范统一、数据省级集中、平台省级部署、网络全面覆盖的医保信息化平台建设规划，全面上线山西省医保信息平台各子系统，做好业务系统的维护管理。持续做好医保信息业务编码贯标落地工作，扎实推进医疗机构内部信息系统全流程应用医保业务编码，实现编码标准在医疗机构“纵向全贯通、横向全覆盖”。积极探索建设医保便民公共服务平台，破解医保“最后一公里”难题，促进2024欧洲杯买球平台：医保服务在基层落地见效。

2．全面应用推广医保电子凭证。加快推广应用医保电子凭证，欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医保电子凭证激活率达到90％以上，实现医保经办机构和定点医药机构医保电子凭证应用全覆盖。推进医保电子凭证在村卫生室直接结算，实现医保电子凭证“扫码付”“码上付”全覆盖，为广大参保群众提供更加便捷高效的服务。

3．全面实施智慧医保数字医保。进一步丰富手机国家医保APP等公共服务端的医保个人缴费信息查询、消费信息推送、异地就医备案、移动脱卡支付等服务。做好医保数据分级分类管理，探索建立医保部门与卫健、市场监管等部门信息共享机制。建立完善的“互联网＋”医保政策体系、服务体系和评价体系，高质量建设智慧医保、数字医保。

4．全面落实医保网络和数据安全措施。建立网络和数据安全管理部门，落实网络和数据安全管理职责。严格按照相关法律法规要求，落实网络安全等级保护制度，强化医保信息化基础设施和安全保障体系建设，提高信息安全防护能力和个人隐私保护力度，增强安全动态防御、态势感知及应急处置能力。欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医保骨干网对接使用单位（医保局、医保经办机构、定点医药机构以及人社、卫健、保险、银行等业务关联部门）网络接入方式全部达到《山西省医保信息平台安全接入区接入指南》技术规范要求。落实“谁主管谁负责，谁使用谁负责”的数据安全管理原则，加强欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医保数据在采集、传输与储存、使用与共享、清理与销毁等生命周期安全流转，防范化解医保系统医保网络和数据安全风险，促进数据合理安全开发利用，制定医保数据安全管理办法、医保数据应用交互规范，依法保护参保人员基本信息和数据安全，维护医保信息平台运行安全。

（九）注重能力建设，提升医保治理水平

聚焦人力不足、能力不足、手段不足和矛盾后置等方面的问题，加强和完善医保基础支撑体系，全面提升医保能力。

1．加强人才队伍建设。根据参保人数、定点医疗机构数、服务量、服务半径等合理配置经办人员，打造与新时代医保公共服务要求相适应的专业经办队伍。建立严格的人员准入、培训和管理制度，优化人员专业结构，提高欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医保系统干部队伍素质。加强医保监管部门专业技术人员培训，打造一支规模适当、结构合理、素质优良的医保监管专业队伍。加快高层次监管人才和急需紧缺专门人才培养，建立涵盖医学、药学、法律、信息化等多领域的专家库，健全医保政策制定、稽查稽核等方面专家咨询工作机制，更好发挥高端智库和专业机构的决策咨询和技术支持作用。积极参与国家、省医保重点领域标准制定及贯彻实施，根据实际需求组织我市医疗保障相关标准的制修订及贯彻实施，组建欧洲杯决赛竞猜_2024欧洲杯买球平台-线上app官网医疗保障标准化技术委员会，建设高水平医疗保障标准化智库。

2．加强医保执法监督水平。从立法、执法、司法、守法各环节加强医保工作，在法治轨道上推动医保事业健康发展。全面贯彻执行国家和省医保法律、法规、规章规定。加强行政执法规范化建设，贯彻落实《山西省行政执法条例》，全面落实吕梁市医保局行政执法“三项制度”。规范执法主体和执法人员管理，落实行政执法责任制，加强执法监督，促进严格公正文明规范执法。

3．加强医保基金风险管控。系统防范基金运行系统性风险，促进基金运行区域平衡，保持合理的基金结余水平，提高基金使用效率。完善系统内部监督制衡机制，建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，确保不发生系统性、冲击底线的重大安全问题。

（十）完善部门联动机制，推进医保协同治理

树立“大医保”意识，将促进健康的理念融入医保公共政策制定实施的全过程，完善医保、医疗、医药联动机制，加强制度政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进重点改革，切实提高医疗资源使用效率和医保水平。

1．规范医疗服务行为。以医保改革促进医疗卫生资源合理配置和优化整合，助力构建规范高效的医疗卫生服务体系，加强分级诊疗制度建设，推进基层医疗卫生机构科学发展，支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等专（学）科发展，支持中医药事业发展，支持日间手术多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展，推进远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗服务新模式新业态有序开展。完善检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。加强和巩固定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。

2．强化医药产品保障能力。建立健全短缺药品监测预警和分级应对体系，做好续约未成功药品的用药衔接和患者的用药衔接工作，建立高效、质优、价廉的城乡一体化药品配送体系。加大对原料药垄断等违法行为的执法力度，进一步做好短缺药品保供稳价。适当增加更加多元化的集中采购参与主体。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店独特优势和药师作用。严格药械监管，保证药品安全，拓展医疗器械唯一标识在卫生、医保等领域的衔接应用。

3．建立共建共治共享的医保治理格局。持续深化“三医联动”改革，全力推动医改各项任务落地见效。发挥医保政策杠杆作用，协同推进共治共享、多方参与的医药服务供给体系改革，优化医疗资源配置效率。联合卫健、市场监管、税务等相关部门以及银行金融机构、商业保险公司等第三方机构，探索建立医保联盟，推动医保相关的政府、市场、社会各方要素实现更有效的互动。探索建立跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙的医保公共服务和基金监管。

四、保障措施

实现“十四五”医保规划任务和目标，必须坚持党的全面领导，强化政府兜底保障职能，鼓励社会力量广泛参与，凝聚新时期医保事业改革创新发展的强大合力，确保本规划目标任务如期实现。

（一）加强组织领导

强化党建引领，坚持把党的建设摆在首位，确保医保工作始终保持正确的政治方向。为了切实加强对本实施规划的组织领导，保障各项重点任务如期高质量完成，须成立领导组，组长由市医保局主要领导担任，副组长由各分管领导和医保中心主任担任，成员由有关科室和各县（市、区）医保局负责人担任。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务统一体的标准，具体负责本规划各项工作目标的组织实施。各县（市、区）医保部门要结合当地实际，组建工作专班，进一步细化规划目标，确保本规划确定的各项工作措施落到实处。

（二）分解落实任务

各县（市、区）医保部门要在持续开展大宣传、大学习、大培训、大调研、大整治、大提升“六大活动”的基础上，紧紧围绕规划目标和重点任务，制定规划分年度实施计划，加强对规划实施的安排部署、统筹协调和检查指导，明确责任主体，制定时间表和路线图，确保工作思路和各项目标落实到位。要定期召开专题会议，研究解决推进本规划实施过程中的重大问题。岚县要按照国家医保局全民医保“十四五”规划实施县级联系点的有关要求，健全医保公共服务体系，加强对县域定点医药机构监管，提升医保基础支撑能力。

（三）强化评估考核

加强对本规划实施情况的年度跟踪监测，建立规划实施的动态监测、绩效评估和监督考核机制，把主要任务和目标纳入各县（市、区）和有关部门的年度目标责任考核内容，确保规划总体目标任务顺利完成。在规划实施过程中，在各县市区自评的基础上，将开展规划阶段性考核评估，必要时将引进第三方机构，组织开展综合考核评估，并适时通报考核评估情况，提升规划实施效能。

（四）鼓励探索创新

围绕规划确定的发展目标、主要任务等，鼓励各县（市、区）医保部门制定符合实际、操作性强的配套政策。充分尊重首创精神和创新精神，鼓励积极探索、勇于创新，及时总结推广规划实施中好的做法和有效经验，以点带面，带动整体，全面发展。岚县作为县级联系点要主动作为，切实担负起先行先试责任，大胆探索，创新引领，形成在全省乃至全国可复制可推广的经验和模式。

（五）加强宣传引导

将规划实施与宣传工作紧密结合，坚持正确的舆论导向，做好规划宣传解读，凝聚社会共识。采取多种宣传形式，做好信息公开和新闻发布，大力宣传医保政策及实施效果。完善网评机制，广泛听取意见，及时回应社会关切，正确引导社会预期，提前做好风险评估。充分调动各方的积极性和主动性，积极营造有利于医保事业高质量发展的舆论氛围。